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                不良反应报告

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                生产厂家 *用药原因
                给药途径
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                (单次剂量、给药频次)
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                对药物采取的措施
                是否存在以下情①况
                (可多选)

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                停药或减量后,
                不良反应是否消失或减轻?
                再次使用怀疑药品后
                是否再次出现同样不良反应?
                上述不良事件对患者原疾病的影响
                严重性:
                *不良反应过程描述(不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良事件的关系等)
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